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申請單編號

申請時間

借閱復制地質資料單位

《涉密地質資料借閱復制證書》編號

單位地址

經辦人姓名

經辦人身份證號

經辦人手機號

電子郵箱

項目名稱及來源（沒有項目的說明工作內容）

工作區范圍

（說明申請資料的工作區范圍）

地質資料數量

           檔            件，清單另附。

單位

承諾

一、經核實，所申請的資料均在工作區范圍內，本單位對所提供申請材料內容的真實性負責。

二、本單位申請的資料嚴格按照本表中填寫的用途使用，不向第三方提供，不以任何形式在互聯網上傳播。

經辦人簽字：             《證書》聯系人簽字：              

（單位公章）      

年   月   日    

說明

1.申請單編號由收單的地質資料館藏機構填寫。

2.申請借閱復制涉密地質資料，需要《涉密地質資料借閱復制證書》聯系人簽字、填寫《證書》編號、加蓋本單位公章。