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中國石化上海石油化工股份有限公司
腈綸部“8·13”機械傷害一般事故調查報告
2020年8月13日5時42分，位于上海市金山區金一路48號的中國石化上海石油化工股份有限公司腈綸部內，紡絲浴調工倪曉峰在處理絲束繞輥時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），市應急局會同市公安局金山分局、市總工會，組成“中國石化上海石油化工股份有限公司腈綸部‘8·13’機械傷害一般事故調查組”。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。
經調查認定，中國石化上海石油化工股份有限公司腈綸部“8·13”機械傷害一般事故是一起生產安全責任事故。
一、事故發生單位概況
（一）單位情況
中國石化上海石油化工股份有限公司（以下簡稱上海石化）,法定代表人：吳海君，住所： 上海市金山區金一路48號，經營范圍：原油加工，油品，化工產品，合成纖維及單體，塑料及制品，針紡織原料及制品等。
中國石化上海石油化工股份有限公司腈綸部（以下簡稱上海石化腈綸部）為上海石化下屬單位，廠部設有黨群辦、綜合辦、安全環?？?、生產技術科、設備科等，并有南腈綸裝置、北腈綸裝置、金陽腈綸裝置、化動與成品儲運等車間。
（二）設備及工藝流程情況
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四輥箱連接紡絲機和預牽伸機，由4個羅拉組成，下方設有兩個浴槽，浴槽內均有用于塑化絲束的硫氰酸鈉溶液，下部羅拉部分浸入溶液內。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
結合南腈綸裝置9號、10號現場監控視頻及現場調查：2020年8月13日5時41分57秒，在操作崗亭內觀察的乙班紡絲浴調工倪曉峰，發現9號線四輥箱4號羅拉發生絲束繞輥，立即跑出崗亭，從東側工具柜內拿取紡絲刀，趕至發生繞輥的4號羅拉位置，途中邊跑邊叫其他現場操作人員幫忙；5時42分06秒，倪曉峰來到4號羅拉東側，用紡絲刀處置纏繞的絲束；5時42分12秒，倪曉鋒不慎被卷入4號羅拉與絲束間，并被帶入“三浴槽”內。
（二）事故救援情況
7號、8號線紡絲浴調工顧廠軍聽到倪曉峰呼叫后，5時42分17秒趕到9號線四輥箱處，發現倪曉峰已被羅拉帶入“三浴槽”；5時42分21秒，顧廠軍拉下安全緊停繩（距離事故地點水平距離約2.1m），現場設備停止運行。隨后顧廠軍按下現場聯系鈴通知其他人員，并撥打120。5時42分30秒，9號線運轉乙班紡絲浴調班長朱奕及現場操作人員秦國樑、方勇等陸續趕到現場，先后割斷纏繞于倪曉鋒的絲束、拔出防護欄桿，試圖將倪曉峰救出未果。6時09分，120到場，確認倪曉峰已無生命體征。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故造成的人員傷亡情況
死者：倪曉峰，男，46歲，漢族，上海籍，2005年7月與上海石化原下屬單位上海賽寶物業發展有限公司簽訂《勞動合同》。2011年7月，上海賽寶物業發展有限公司改制，包括倪曉鋒在內的部分員工轉崗至上海石化工作。倪曉鋒轉崗至上海石化腈綸部，原勞動合同繼續有效，日常管理及薪酬由上海石化負責，并于2019年初經安全教育后至9號線紡絲浴調崗位工作。
（二）事故造成的直接經濟損失
四、現場勘查情況和鑒定情況
（一）現場勘查情況
1.事故地點為上海石化腈綸部南腈綸裝置區域，區域內東西向分別布置有7號至12號共6條生產線，發生事故的是9號線四輥箱4號羅拉處；
2.9號線與10號線之間留有巡檢通道，靠近四輥箱位置有操作崗亭，崗亭東側有工具柜，分類放置長柄鉤刀、紡絲刀、橡膠手套、水桶等；距離四輥箱東側約2.1m位置設置有安全緊停繩。
3.四輥箱位于二浴槽與三浴槽連接處上方，用于連接紡絲機和預牽伸機，由4個羅拉組成，其北側為四輥箱傳動裝置，羅拉長均為1000mm，直徑均為200mm，相鄰羅拉間水平中心距490mm，垂直中心距378mm，運行時線速度為8.6m/min；四輥箱下方設有浴槽，內有液位高165mm、液溫約46℃的6%-8%硫氰酸鈉溶液（用于塑化絲束），1號羅拉部分浸入二浴槽尾部溶液、4號羅拉部分浸入三浴槽頭部溶液，羅拉下緣距槽底120mm。
4.9號線四輥箱的4個羅拉上均掛有部分白色絲束，其中4號羅拉近傳動側位置有約400mm寬的絲束繞輥，厚度約20mm，遠離傳動側無絲束繞輥，四輥箱東側、三浴槽上部鋪設可拆卸格柵。
5.割開4號羅拉近傳動側發生繞輥的絲束，見已折斷的匕首狀紡絲刀刀刃及刀柄，經現場比對，為同一紡絲刀的部件，總長290mm，其中柄長120mm，刀長170mm。
6.四輥箱上部設置有排風罩，外側張貼“處置絲束繞輥，請用長柄鉤刀”的紅底白字警示標示。
（二）相關鑒定情況
2020年8月18日，上海市公安局金山分局刑事科學技術研究所出具《尸表檢驗意見書》（〔2020〕151號），分析意見為“死者倪曉鋒符合擠壓復合損傷致創傷性休克死亡”。
五、事故發生的原因
（一）直接原因
作業人員在處置嚴重絲束繞輥時，未實施停紡停車且無監護人員，使用紡絲刀割絲束，被卷入羅拉，導致事故發生。
（二）間接原因
1.作業人員安全意識淡薄，忽視現場存在的“未停車處置繞輥易引起人體受傷”的危害因素，在發現嚴重絲束繞輥情況后，未按照《（南腈綸聯合裝置）崗位操作法》的相關規定實施作業。
2.上海石化腈綸部對作業人員的安全生產教育和培訓存在薄弱環節，未認真組織異常工況的針對性實操培訓，紡絲浴調崗位的作業人員不具備處置嚴重絲束繞輥的實操經驗和安全操作技能。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）對事故責任人員的責任認定和處理建議
1.倪曉峰，上海石化腈綸部南腈綸裝置區域9號線運轉乙班紡絲浴調工。安全意識淡薄，忽視現場存在的“未停車處置繞輥易引起人體受傷”的危害因素，在發現嚴重絲束繞輥情況后，未按照《（南腈綸聯合裝置）崗位操作法》的相關規定，在未實施停紡停車且無監護人員的情況下，用紡絲刀進行處置。對事故發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議不追究責任。
2.朱奕，上海石化腈綸部南腈綸裝置區域9號、10號線運轉乙班紡絲浴調班長。組織本班組職工學習落實企業、本單位各項安全技術操作規程不力，對紡絲浴調崗位的作業人員不具備處置嚴重絲束繞輥的實操經驗和安全操作技能失管。對事故發生負有管理責任。
3.胡青平，上海石化腈綸部南腈綸DCS操作乙班值班長、運轉主任，班組安全生產第一責任人。對紡絲浴調崗位的作業人員不具備處置嚴重絲束繞輥的實操經驗和安全操作技能的情況失管。對事故發生負有管理責任。
4.姚天瑋，上海石化腈綸部南裝置副主任（生產），負責對本裝置人員進行HSSE生產技術培訓。缺乏對異常工況的針對性實操培訓。對事故發生負有管理責任。
5.王喜軍，上海石化腈綸部南裝置主任，對本裝置全面負責。對本裝置作業人員不具備處置異常工況的實操經驗和安全操作技能的情況失管。對事故發生負有管理責任。
6.金宏偉，上海石化腈綸部副經理，對腈綸部安全環保、生產運行、設備管理工作的HSSE負責，負責組織制訂、實施腈綸部年度安全生產教育和培訓計劃。未將針對異常工況處置的針對性實操培訓納入教育培訓計劃。對事故發生負有領導責任。
建議上海石化及上海石化腈綸部按照員工管理權限對上述人員及其他相關責任人員，按照企業有關規定分別給予處理。處理結果報上海市應急管理局。
（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議
上海石化腈綸部對作業人員的安全生產教育和培訓存在薄弱環節，未認真組織異常工況的針對性實操培訓，紡絲浴調崗位的作業人員不具備處置嚴重絲束繞輥的實操經驗和安全操作技能。對事故發生負有責任。
因上海石化腈綸部為上海石化非對外經營的下屬單位，建議上海市應急管理局對上海石化給予行政處罰。
七、事故防范和整改措施
上海石化以及下屬腈綸部，要深刻吸取事故教訓，全面排查本企業存在的安全生產事故隱患，從提高安全教育培訓的針對性、有效性，設備工藝的改進等方面進行審視、完善。
（一）加大隱患排查力度，提高企業安全管理水平
一是要牢固樹立安全生產紅線意識，切實落實企業安全生產主體責任，處理好安全與生產的關系，確保企業安全形勢穩定可控；二是要嚴格落實風險防控和隱患排查治理責任制度措施，及時有效化解安全風險，特別是類似本起事故中已使用年限較久的以及采用新工藝、新技術的設備設施，要采取針對性措施，強化管理、堵塞漏洞; 三是要進一步梳理現場危險因素的管控措施，從提升設備本質安全的角度，結合現場工況實際，研究設置易發生絲束繞輥區域硬隔離的可行性，逐步實現技防替代人防，全面優化企業安全生產狀態。
（二）加強工藝改進和工器具管理，提升本質安全度
一是要通過開展工藝技術攻關，提高紡絲成型穩定性，降低發生絲束繞輥頻次；二是要完善、規范作業現場的設施、作業工器具管理，確保僅用于處置類似嚴重繞輥等需停紡停機、多人配合的異常工況的工器具專人保存、定點放置，并嚴格做好定置化管理。
（三）強化安全教育培訓針對性，提升作業人員安全意識及操作技能
一是要針對本次事故所暴露出的問題開展自查自糾，舉一反三，加強崗位危險因素的告知，進一步梳理和完善安全成產操作規程，并督促作業人員嚴格執行本崗位的安全生產規章制度；二是要審視本公司安全教育培訓的針對性和有效性，扎實開展包括實操練兵、案例警示在內的技能培訓和教育，確保作業人員具備本崗位日常操作和處置異常工況的能力，提升安全意識。
中國石化上海石油化工股份有限公司腈綸部
“8·13”機械傷害一般事故調查組
2020年10月12日